罹患转移性癌症的患者是激发及早检测癌症的强大动力。筛检工作希望癌症在早期局部阶段便可检测到，该阶段癌症更容易治疗。这个希望是基于William Stewart Halsted提出的模式，该模式认为癌症出现在单一的位置，在此处生长，最终迁移到局部淋巴结和更远的器官。如果Halstedian模式正确无误，有效的筛检应可在其早期阶段检测到具有转移性质的癌症，从而降低转移性癌症发病率。相关研究发表在2015年10月29日的《the New England Journal of Medicine》上 

　　研究者们考虑两种癌症——乳腺癌和前列腺癌——两者的筛检非常突出。监测、流行病学和最终结果（SEER）计划提供了转移性癌症发病率数据——这些数据只包括初次诊断便发现转移性癌症的病例，而不是早期癌症诊断后发展为转移性疾病。转移性乳腺癌的发病率自1975年以来变得稳定。相较之下，转移性前列腺癌的发病率自1988年以来降低一半。尽管无法获取更早期的SEER数据，但西雅图皮吉特湾登记的数据表明，1988年以前转移性前列腺癌的发病率趋于稳定。 

　　如何解释这些不一致的趋势？转移性乳腺癌的平稳发病率意味着两点。首先，这种乳腺癌的潜在发展概率稳定。其次，乳房造影筛检已无法在具有转移性质的癌症出现症状之前将其检测出来。实际上，过去37年来40岁或以上的女性诊断的平均年龄保持不变，为63.7岁。要么是乳房影像学检查不够灵敏，无法及早检测出这类癌症，要么是这些癌症不符合稳定发展的Halstedian模式。转移性疾病发病率保持不变与乳腺癌在可检测之前是一种全身性疾病的假说相一致，这种模式一般认为是由Bernard Fisher提出。 

　　相较之下，转移性前列腺癌发病率急剧下降很有可能是前列腺特异性抗原（PSA）筛查的结果。PSA筛查的迅速应用，使二十世纪初期的总体前列腺癌诊断数量戏剧性飙升——这在美国癌症数据上史无前例。虽然转移性疾病的发病率可能因为降低前列腺癌风险的干预措施或环境致癌物的减少等而下降，但难以想象如此快速地改变和发挥作用还有PSA筛查以外的其他因素。患者年龄数据进一步支持PSA筛查可在其早期阶段将具有转移性质的癌症检测出来的假说：40岁或以上男性诊断的平均年龄已降低2岁，由71.8岁减至69.8岁。 

　　因此，具有转移性的前列腺癌似乎符合Halstedian模式：稳定发展的疾病可在其早期阶段通过筛检发现。然而，重要的是，虽然这种阶段转移是通过筛检降低死亡率的先决条件，但它本身并不意味着死亡率必将下降。比如，虽然欧洲前列腺癌筛检随机研究显示PSA筛查几乎将转移性前列腺癌出现的风险降低一半，但筛检降低的前列腺癌死亡风险仅有五分之一左右。不幸的是，许多诊断为局部前列腺癌的患者虽然接受治疗，还是出现复发。这一发现表明，微小转移或在疾病极早阶段便已出现，这更符合Fisher模式，而非Halsted模式。 

　　尽管这些不一致的趋势可能反应不同的疾病动力学，它们也可能是不同筛查策略的产物。乳房影像学检查是一种搜索解剖结构异常的方法；PSA筛查使用生化测试来检测肿瘤标记物。后者可能是更灵敏的疾病负担指标。假如发现类似的乳腺癌检测方法——并使用类似的全器官采样策略（典型的前列腺活检现在至少在整个器官上取样10个针芯）——这样出现转移性乳腺癌的女性数量将更少。话又说回来，死亡率是否因此下降另当别论。 

　　Samuel Hellman提出了第三个模式：每种癌症类型有多种转移路径。低分化浸润性癌症往往符合Fisher模式；而分化良好的局部癌症趋于符合Halsted模式。乳腺癌可提供这种差异的证据。虽然具有转移性质的乳腺癌还无法及早检测，但局部疾病的转移可在更早的阶段检测到——尽管死亡风险丝毫不变。 

　　一般而言，前列腺癌是一种发展缓慢的疾病，早期检测的时间绰绰有余，但也有变化的数据。过去十年，转移性前列腺癌的发病率趋于稳定，与乳腺癌类似。这一发现提示这两种疾病具有相似性：似乎都包括首先以全身疾病出现的病例亚组。对于这类病例，早期检测徒劳无功，因此疾病动力学对筛检效果有着深刻的影响。 

　　考虑到人们对基因组学、蛋白质组学和免疫标记测试提高癌症早期检测效果的热情越发高涨，研究者们认为思考癌症动力学差异将至关重要。一些癌症一开始就具有全身性质，一些将发展，而一些不会。将这几类病变混在一起，或会导致无用筛检计划以及无必要或无效治疗管理的出现。正如二十年前Hellman所下的结论，“从这些取得的教训，就是临床研究疾病自然史的价值。” 

　　  

　　原文出处：Welch HG, Gorski DH, Albertsen PC. Trends in Metastatic Breast and Prostate Cancer--Lessons in Cancer Dynamics[J]. N Engl J Med. 2015 Oct 29;373(18):1685-7. doi: 10.1056/NEJMp1510443. 

（此文为原创编译，转载需注明来源） 

　　如想及时了解公共卫生学术热点信息，请订阅微信公众号“公共卫生学术热点追踪”。（添加方式：微信—添加朋友—公众号—搜索“公共卫生学术热点追踪”—关注）