预防接种毫无疑问是最具成本效益的公共卫生措施。预防接种在世界各地的推广已使上亿人免于传染病的痛苦，并拯救了上百万人的生命。新中国成立后，得益于预防接种的有力推动，我国在20世纪60年代初消灭了牛痘。自1978年起我国开始实施计划免疫，对全部儿童免费接种可预防6种疾病的4种疫苗， 2007年进一步将可预防15种传染病的疫苗纳入国家免疫规划，有效地控制了疫苗可预防传染病的发生和传播，对保障儿童身体健康和生命安全、维护社会稳定起到了不容低估的作用。 

　　以乙型肝炎(乙肝)为例，我国1992年将其纳入儿童计划免疫，至今已将15岁以下儿童的乙肝感染率从约10%降至1%以下，减少了约2160万的儿童乙肝病毒携带者，使约390万人避免在成年后罹患肝硬化和肝癌，并使得近几年新出生的儿童成为中国趋近乙肝零感染的第一代。1956~1965年，我国麻疹的平均发病率为772。4/10万，死亡率11。3/10万，平均年报告发病511万例，至少造成7。5万儿童死亡。在20世纪70年代末启动麻疹疫苗计划免疫之后，麻疹的发病率大幅度下降，2011~2015年麻疹平均报告发病率2.04/10 万(年平均27600例)，平均死亡率0.0015/10万(年平均19.8例)，不足开展计划免疫之前的1%。 

　　国务院2005年发布《疫苗流通和预防接种管理条例》，将疫苗分为两类管理: 第一类疫苗是指政府免费向公民提供，公民应当依照政府的规定受种的疫苗; 第二类疫苗是指由公民自费并且自愿受种的其他疫苗。疫苗是否被纳入一类疫苗，取决于国家的财政状况和对疾病负担的评估。我国免疫规划疫苗，即纳入一类疫苗的种类跟欧美发达国家相比还有一定的差距。如美国将b型流行性感冒（流感）嗜血杆菌多糖结合疫苗、水痘减毒活疫苗、灭活脊髓灰质炎病毒疫苗、流感疫苗、口服轮状病毒减毒活疫苗、23价肺炎球菌多糖疫苗等纳入一类疫苗，而这些疫苗在中国仍属于第二类疫苗，接种率偏低，这些疾病在我国的疾病负担不容忽视。另外一类如人乳头瘤病毒(human papillomavirus, HPV)疫苗，即宫颈癌疫苗，据估计中国每推迟1年接种HPV疫苗，会使843万女孩丧失最佳免疫时机，其中20.6万在25年内将发生子宫颈高度癌前病变。因此，在科学评估的基础上不断扩大一类疫苗的种类及其覆盖的人群，对于疫苗可预防疾病的预防控制有着非常重要的意义。 

　　疫苗是主要应用于健康人尤其是儿童的特殊生物制品，与千家万户密切关联。近日曝光的山东省某团伙在缺乏严格冷链的条件下非法经营二类疫苗事件引起了社会广泛关注。在“山东疫苗事件”中，技术上的主要问题在于疫苗出厂后的贮存、运输过程中部分冷链缺失，疫苗可能部分暴露于较高的或较低的温度环境中，造成疫苗保护效果下降甚至失效。冷链是指疫苗从生产线完成灌装之后到疫苗使用前，应全程处于2~8℃的温度范围内，防止其冻结或长时间暴露在高温环境中。冷链脱离可能导致疫苗失去活性、抗原降解或聚集、抗原跟佐剂的解离，其后果主要是导致疫苗接种后保护力的下降，但通常不会降低疫苗的安全性。冷链管理系统主要包括冷链设备、储存和运输全过程电子温度记录、温度监测预警等。我国部分省已使用冷链温度监测系统，通过计算机信息系统平台对疫苗冷链温度各环节进行实时和历史数据监测、记录、查询，同时提供疫苗冷链温度报警管理功能，实现疫苗冷链温度管理文档备案，保障疫苗冷链安全。但是在极端恶劣的气候环境中或者极偏远地区，仍然可能发生冷链中断的情况，此时将考虑对相应批次的疫苗进行废弃处理。为了有效监测疫苗的热暴露情况，世界卫生组织(world health organization, WHO)推荐在疫苗管理中最大程度地使用疫苗热标签(vaccine vial monitor, VVM)。VVM是一种含有特殊热敏材料的标签，粘贴在疫苗瓶或直接印刷在疫苗瓶标签上，通过其颜色变化来反映疫苗受热损害的情况，是唯一一种能够跟踪疫苗从出厂到终端用户的全程时间温度指示器。但VVM对疫苗暴露于冷冻温度的情况无指示作用，如果疫苗对冷冻敏感，应采用震荡试验(shake test)进行检测。目前，VVM有4个类型，分别是VVM2，VVM7，VVM14和VVM30，其指示疫苗无效的累积热暴露时间为37℃ 2~30天或者5℃ 225天至4年左右，即当疫苗在相应温度累积暴露相应的时间后，标签变色，提示疫苗已经失效(图1)。使用VVM既能确保接种的疫苗未遭受过度热损害，又能减少浪费。1999年的研究数据表明，土耳其和不丹在脊髓灰质炎疫苗上使用VVM，减少了短暂脱离冷链导致的疫苗废弃。 

 

　　图1  疫苗热标签(vaccine vial monitor, VVM) 

　　 

　　单纯从技术角度看，“山东疫苗事件”的直接健康危害尚属有限。然而，这一事件导致的民众对我国预防接种工作信心的降低，乃至参与预防接种工作积极性的降低，造成疫苗接种覆盖率的全面下滑，由此可能带来严重的后果，需要引起相关部门的高度重视。 

　　预防接种的效益，不仅仅体现在使接种者免于感染这一个方面，同样重要的还有通过高的疫苗接种覆盖率形成免疫屏障，使得在密集人群中复制、传播的病原体无法及时接触到新的易感者而丧失其赖以生存、繁衍的空间，从而使全社会（包括未接种人群）以及未来一代新生儿彻底免于传染病的威胁。因此，维持高的疫苗覆盖率不仅仅是个人选择、个人承担后果的问题，还是全社会的共同责任和义务。 

　　发达国家几十年的预防接种工作经验告诉我们，在疫苗广泛应用一段时期后，由于疫苗相关疾病逐渐被淡忘、疫苗不良事件受到关注、一些偶合不良事件的蓄积，很容易出现低估疫苗作用、放大疫苗副反应威胁的情绪，并有可能蓄积起一定规模的“反疫苗运动”，从而降低预防接种覆盖率，造成不良后果。 

　　20世纪70年代，由于36例疫苗接种后神经系统疾病的报告，英国百日咳疫苗的接种率从81%降至31%，随之而来的是百日咳的发病率由十万分之一飙升100倍，出现超过十万名病例，病死36例。1998年英国医生Wakefield在《柳叶刀》杂志上发表了一篇论文，声称麻风腮三联疫苗(MMR(measles, mumps, and rubella)疫苗可能导致儿童罹患自闭症。大量公众媒体的集中报道导致英国国内该疫苗的接种率由92%下降到80%，而伴随接种率下降的是麻疹的不断暴发。科学界随即开展大量研究求证MMR疫苗与自闭症的关系。时至2003年，充足的科学数据表明，接种MMR疫苗不会导致自闭症。Wakefield的多名合作者后来发表联合声明指出，其研究数据不足以得出这一结论。Wakefield还被揭露在研究中存在利益冲突（接受了反疫苗组织提供的经费）等问题。2010年《柳叶刀》杂志撤销了这篇论文，而Wakefield则失去了在英国和美国的行医资格。然而，事件造成的伤害仍未消除，其他不少国家的该疫苗接种率也因此下降。 

　　《美国医学会杂志》近日发表的一项研究显示，在美国的麻疹病例中，故意不接种麻疹疫苗的人占有相当大的比例。该研究分析了自2000年美国宣布麻疹被“清除”之后15年中18篇文献报道的美国麻疹暴发数据，发现2000~2015年报告的1416例麻疹暴发病例中，56.8%无疫苗接种史，未接种疫苗人群发生麻疹的风险比接种人群高35倍; 在无疫苗接种史人群中，70.6%是由于非医学原因拒绝接种疫苗。拒绝接种疫苗的人群不但将自身置于危险之中，并且增大了已接种人群中免疫力低下者或特异性免疫衰减者的发病风险。 

　　即便如此，这一在医学界臭名昭著的“疫苗自闭症事件”的社会影响仍在延续。2016年Wakefield 导演的一部反疫苗纪录片《疫苗黑幕: 从隐瞒到灾难》计划在美国翠贝卡电影节上参展，消息公开后引起巨大争议。在美国医学界广泛批评的影响下，电影节主办方决定撤销该影片参展。美国儿科学会于2016年3月28日发表声明赞扬这一决定，指出:“有关疫苗的科学很清楚。简言之，疫苗是有效的。疫苗是我们这个时代最安全、最有效、最重要的医学创新之一”。 

　　近十年来，我国在疫苗监督管理政策体系建设上进步明显，基本贯穿了包括研发、注册性临床试验、上市后生产、流通、接种后不良反应的观察及卫生经济学评估等整个疫苗的生命线。疫苗研发中的若干关键环节需符合《药物非临床研究质量管理规范》(good laboratory practices, GLP); 注册临床试验需符合《药物临床试验管理规范》(good clinical practicesGCP); 生产需符合《药品生产质量管理规范》(good manufacturing practices, GMP)，企业生产的每一批次疫苗均需要通过中国食品药品检定研究院的检定; 流通环节以《药品经营质量管理规范》(good supply practices, GSP)予以规范。WHO于2010年和2014年对中国疫苗监管系统展开深入独立的评估，认为中国监管系统符合或超越WHO的要求和国际标准。 

　　然而，预防接种不仅仅是企业制造出疫苗、运送到医疗机构接种疫苗这么简单的事情，更多的是一项庞大的、需要全社会关注和支持的公共惠民措施。做好预防接种，不仅要抓好疫苗的生产质量和医疗机构的规范接种，也要抓好疫苗流通、接种网点建设、医务工作者和管理人员的针对性教育、民众健康教育、社会舆论引导等工作，监管部门和社会各界共同努力保障预防接种工作的高质量完成。 

　　此前我国监管部门的关注重点集中在疫苗生产企业和接种网点这头尾两端，对其他环节的关注不够，对医务工作者、新闻工作者、普通民众的针对性教育严重缺失。2013年底深圳乙肝疫苗安全性事件、近日曝光的山东疫苗事件，均与流通环节监管执行上的疏漏以及对上下游相关工作人员、普通民众的警示教育不到位不无关系。 

疫苗在人类战胜传染性疾病的进程中功不可没，疫苗接种率的下降会将自身和周围的人群置于患病的风险之中。因此，坚定推进预防接种工作的信念、维护社会各界对预防接种工作的参与热情至关重要，需要政府职能部门、医务工作者、生产企业、媒体工作者、社会公众的共同呵护。每一针疫苗，不仅是个人健康的重要保障，而且是维持全社会安定健康的重要保障。预防接种，不应动摇！ 

　　  

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　　（来源：中国科学：生命科学） 

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