目的：探讨中国高龄老人血压与三年全因死亡风险和死因别死亡风险之间的关系 

　　设计：以社区为基础的纵向前瞻性队列研究 

　　地点：2011年和2014年在中国22个省份开展的两轮中国老年健康影响因素跟踪调查 

　　研究对象： 4658名高龄老人（平均年龄为92.1岁） 

　　主要测量结局：随访三年全因死亡和死因别死亡 

　　结果：经过三年的随访，共计1977人死亡，收缩压（SBP）、平均动脉压（MAP）、脉压差（PP）与死亡风险间呈U型关系，SBP、MAP和PP在143.5 mmHg、101 mmHg和66 mmHg时死亡风险最低。对混杂因素进行调整后，仅SBP与死亡风险的U型关系存在，风险最低点为129 mmHg。与129 mmHg的人群相比，SBP低于107 mmHg时，死亡风险随SBP的升高而降低（风险比[HR]从1.47 [1.01~2.17]到1.08[1.01~1.17]）；SBP高于154 mmHg时，死亡风险随SBP的升高而增加（HR从1.08 [1.01~1.17]到1.27[1.02~1.58]）。在死因别分析中，与中等水平的SBP（107~154mmHg）相比，高水平的SBP（＞154 mmHg）与心血管疾病（CVD）死亡风险升高相关联（调整HR：1.51 [1.12~2.02])；低水平的SBP（＜107 mmHg）与非心血管疾病（非CVD）死亡风险升高相关联(调整HR：1.58 [1.26~1.98])。在敏感性分析与亚组分析中血压与死亡风险的U型关系保持不变。 

　　结论：研究在中国高龄老人中发现SBP与三年全因死亡风险呈U型关系，高SBP意味着更高的CVD死亡风险，低SBP意味着更高的非CVD死亡风险。这提示高龄老人目前的血压管理理念有待重新评估，可能需要针对这一特殊人群制定特定的血压指南。 

　　讨论 

　　在此项以社区为基础的前瞻性研究中，在调整主要的明确混杂因素后，高龄老人的SBP与全因死亡风险之间呈U型关系。高SBP意味着较高的CVD死亡风险，而低SBP意味着较高的非CVD死亡风险。在敏感性分析与亚组分析中血压与死亡风险的U型关联保持不变。 

　　低血压和死亡风险 

　　低SBP水平的高龄老人具有较高的死亡风险，最可能是由于慢性疾病，例如CVD （心力衰竭或缺血性心脏病），癌症或其他消耗性疾病，或功能状态受损或虚弱。由于血管脆性增加或者机体老化过程中的健康水平下降，均可引起低SBP。部分针对85岁以上老人的研究发现，在控制疾病和健康状况等混杂因素后低血压与死亡风险之间的关联消失。然而，本研究显示在控制健康状况或功能状态的影响后二者关系保持稳定。值得注意的是，亚组分析显示在无共病、ADL正常或虚弱前期的研究对象中，SBP与死亡风险的U型关系始终存在，提示慢性疾病，功能状态不佳或虚弱并不能完全解释低SBP水平与高死亡风险的关系。 

　　有研究证明，低血压仅仅与短期死亡风险存在关联 。而本研究及其他前期研究，在排除第一年死亡的老人后低SBP与高死亡风险的关联依然存在。这提示，低SBP与高全因死亡风险和高非CVD死亡风险的关系不仅仅是由于濒死前的血压下降，可能有更复杂的原因。 

　　高血压和死亡率 

　　长期以来，对80岁及以上高血压患者是否要进行治疗一直存在争议；流行病学研究表明在这一年龄阶段较高的血压与死亡风险增加有关。在本研究中，与中等SBP水平相比，高SBP（>154 mmHg）预示着较高的全因死亡风险和CVD死亡风险，这与其他研究所得到的结论是一致的 。 

　　研究发现，治疗高血压可以减少脑卒中，却可能增加全因死亡率。一项包含了欧洲、澳大拉西亚、突尼斯和中国的3845名80岁以上患者的研究结果显示，治疗高血压可降低死亡率。一项大型meta分析在所有年龄组（包括高龄老人）均发现高SBP预示着较高的死亡风险，尽管这种关系随着年龄的增长而明显减弱。现行的高血压治疗指南对老年人（包括80岁以上的高龄老人）可能都是有益的。 

　　MAP和PP与死亡风险间的关系 

　　血压与死亡风险的关系研究中，PP并未像SBP、DBP得到较多的关注。研究表明随着年龄的增加，主动脉回流或主动脉硬化会逐步有所增加，PP在预测死亡风险中灵敏度较高。目前鲜有研究关注PP与死亡风险间的关系，在高龄老人中则更少。本研究显示过低和过高的PP值都将增加死亡风险，说明在高龄老人中不仅仅只关注SBP和DBP，对PP也应给予更多关注。 

　　尽管研究表明在疾病预测中MAP可能是比其他血压指标更为准确，据目前所知并没有研究关注MAP在高龄人群中的作用。我们的研究显示在调整前的惩罚样条Cox模型中MAP与死亡风险呈U型关系，不过这种关联在调整后无统计学意义。 

　　优点和局限性 

　　本研究在以社区为基础的中国高龄老人中评估血压对全因死亡风险和死因别死亡风险的影响，目前为止是同类研究中样本量最大的；较大的样本可使研究分别对八旬老人、九旬老人和百岁老人得出可靠结论。这是第一个使用惩罚样条Cox模型来探索和评估非线性关系的研究，可确定风险最低的最佳血压值。本研究同时关注了MAP与高龄老人死亡风险关系。此外，本研究随访率特别高（94.7％），获取的死亡信息相对完整。 

　　同时，该研究具有一定的局限性。第一，在多次比较时未进行校正，可能增加了犯Ⅰ类错误的可能性。不过经调整后SBP和PP的U型关系始终稳定，表明这种关联可能是真实的。第二，本研究中的血压仅在同一时间测量；不过在基线测量时两次血压测量值的差异很小。第三，混杂因素控制的临床疾病均为自报，尽管询问了研究对象该疾病是否经过医生诊断。第四，80岁以上的老人由于同时患有多种慢性病，难以确定死因，尤其是那些在家中而非在医院死亡的老人，最终本研究仅获得54%的研究对象的死因信息。第五，本研究仅针对80岁以上的老人，研究结论不能外推到其他年龄人群。 

　　结论 

　　在此项以社区为基础的中国高龄老人的纵向前瞻性队列研究中，SBP与三年全因死亡风险呈U型关系，高SBP意味着更高的CVD死亡风险，低SBP意味着更高的非CVD死亡风险。目前“越低越好”的血压管理理念并不适用于高龄老人，医生和研究人员应该意识到80岁以上老人“正常”血压范围有待重新探讨。目前的血压管理指南应个体化地、谨慎地应用于高龄老人，可能对血压水平不同的80岁以上老人需要制定特定的血压管理指南。 

　　（来源：英国医学杂志中文版） 

　　原文出处：Lv YB, Gao X, Yin ZX, et al. Revisiting the association of blood pressure with mortality in oldest old people in China: community based, longitudinal prospective study[J]. BMJ. 2018 Jun 5;361:k2158. doi: 10.1136/bmj.k2158. 

　　链接：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29871897